Tinea corporis et cruris

Dermatofitosis

  a.    Definisi

Dermatofita adalah penyakit pada jaringan yang mengandung keratin misalnya stratum korneum pada epidermis, rambut dan kuku yang disebabkan oleh golongan jamur dermatofita.

  b.    Etiologi

Dermatofilia adalah golongan jamur yang mencerna keratin. Dermatofita termasuk kelas Fungi imperfecti, yang terbagi dalam 3 genus, yaitu Microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton. Selain sifat keratofilik sifat lain dermatofita adalah sifat faali, taksonomis, antigenik, kebutuhan zat makanan untuk pertumbuhan dan penyebab lain. Saat ini dikenal sekitar 41 spesies dermatofita, 2 spesies Epidermophton, 17 spesies Microsporum dan 21 spesies Trichophyton.

c.    Cara Penularan

Cara penularan jamur dapat secara langsung dan secara tidak langsung. Penularan langsung dapat secara fomitis, epitel, rambut-rambut yang mengandung jamur baik dari manusia, binatang atau dari tanah. Penularan tak langsung dapat melalui tanaman, kayu yang dihinggapi jamur, barang-barang atau pakaian, debu atau air.

Disamping cara penularan tersebut diatas, untuk timbulnya kelainan-kelainan di kulit tergantung dari beberapa faktor :

1. Faktor virulensi dari dermatofita

Virulensi ini tergantung pada afinitas jamur itu, apakah jamur Antropofilik, Zoofilik atau Geofilik. Selain afinitas ini masing-masing jenis jamur ini berbeda pula satu dengan yang lain dalam afinitas terhadap manusia maupun bagian-bagian dari tubuh Misalnya : Trikofiton rubrum jarang menyerang rambut, Epidermatofiton flokosum paling sering menyerang lipat pada bagian dalam.

2. Faktor trauma

Kulit yang utuh tanpa lesi-lesi kecil, lebih susah untuk terserang jamur.

3. Faktor-suhu dan kelembaban

Kedua faktor ini sangat jelas berpengaruh terhadap infeksi jamur, tampak pada lokalisasi atau lokal, di mana banyak keringat seperti lipat paha dan sela-sela jari paling sering terserang penyakit jamur ini.

4. Keadaan sosial serta kurangnya kebersihan

Faktor ini memegang peranan penting pada infeksi jamur di mana terlihat insiden penyakit jamur pada golongan sosial dan ekonomi yang lebih rendah, penyakit ini lebih sering ditemukan dibanding  golongan sosial dan ekonomi yang lebih baik.

5. Faktor umur dan jenis kelamin

Penyakit Tinea kapitis lebih sering ditemukan pada anak-anak dibandingkan orang dewasa, dan pada wanita lebih sering ditemukan infeksi jamur di sela-sela jari dibanding pria dan hal ini banyak berhubungan dengan pekerjaan. Di samping faktor-faktor tadi masih ada faktor-faktor lain seperti faktor perlindungan tubuh (topi, sepatu dan sebagainya) , faktor transpirasi serta pemakaian pakaian yang serba nilan, dapat mempermudah penyakit jamur ini.

d.    Klasifikasi

Secara etiologis dermatofitosis disebabkan oleh tiga genus dan penyakit yang ditimbulkan sesuai dengan penyebabnya menjadi dermatomikosis, trikomikosis dan onimikosis. Diagnosis etiologi ini sangat sukar oleh karena harus menunggu hasil biakan jamur dan ini memerlukan waktu yang agak lama dan tidak praktis. Pembagian yang lebih praktis dan dianut oleh para spesialis kulit adalah berdasarkan lokasi, dengan demikian dikenal dengan bentuk :

1.      Tinea kapitis  : bila menyerang kulit kepala dan rambut kepala

2.      Tinea barbe : bila menyerang dagu dan jenggot

3.       Tinea korporis  : bila menyerang kulit tubuh yang berambut (globrous skin).

4.      Tinea kruris  : bila menyerang genitokrural, sekitar anus, bokong, dan kadang-kadang perut bagian bawah.

5.      Tinea manus dan tinea pedis :Bila menyerang daerah kaki dan tangan, terutama telapak

tangan dan kaki serta sela-selajari.

6.      Tinea Unguium  : bila menyerang kuku

Selain 6 bentuk tinea diatas, dikenal istilah yang mempunyai arti khusus, yaitu :

1.      Tinea imbrikata : dengan bentuk susunan skuama yang konsentris dan disebabkan oleh Trichophyton concentrium.

2.      Tinea Favosa atau Favus : dermatofitosis disebabkan oleh Trichophyton schoenleini berbentuk skutula dan berbau seperti tikus (mousy odor).

3.      Tinea fasialis, tinea aksilaris menunjukan lokasi masing-masing

4.      Tinea sirsinata, arkuata penamaan deskriptif morfologis.

E. Gejala klinis

Umumnya dermatofitosis pada kulit memberikan morfologi yang khas yaitu bercakbercak yang berbatas tegas disertai efloresensi-efloresensi yang lain, sehingga  memberikan kelainan-kelainan yang polimorf, dengan bagian tepi yang aktif serta berbatas tegas sedang bagian tengah tampak seperti menyembuh (central clearing). Gejala objektif ini selalu disertai dengan perasaan gatal, bila kulit yang gatal ini digaruk maka papul-papul atau vesikel-vesikel akan pecah sehingga menimbulkan daerah yang erosit dan bila mengering jadi krusta dan skuama. Kadang-kadang bentuknya menyerupai dermatitis  (ekzema marginatum) , tetapi kadang-kadang hanya berupa makula yang berpigmentasi saja (Tinea korporis) dan bila ada infeksi sekunder menyerupai gejala-gejala pioderma (impetigenisasi) hingga sampai kerion Celsi yang disebabkan oleh Microsporum Canis. Dibawah ini bentuk klinis berdasarkan lokalisasinya :

1.      Tinea Kapitis (Scalp ring worm ;Tinea Tonsurans)

Tinea kapitis merupakan kelainan pada kulit dan rambut kepala. Kelainan ini ditandai dengan lesi bersisik, kemerah-merahan, alopesia dan jika berat menjadi kerion. Berdasarkan bentuk yang khas Tinea Kapitis dibagi dalam 4 bentuk :

A.       Gray pacth ring worm

Penyakit ini biasanya disebabkan oleh genus Microsporum dimulai dengan papul merah kecil yang melebar ke sekitarnya dan membentuk bercak yang berwarna pucat dan bersisik. Keluhan penderita adalah gatal. Warna rambut jadi abu-abu dan tidak mengkilat lagi, serta mudah patah dan terlepas dari akarnya, sehingga menimbulkan alopesia setempat. Dengan pemeriksaan sinar wood tampak flourisensi kekuning-kuningan pada rambut yang sakit melalui batas "Grey pacth" tersebut. Jenis ini biasanya disebabkan spesies mikrosporon dan trikofiton.

B.     Black dot ring worm

Terutama disebabkan oleh Trikofiton Tonsurans, T. violaseum, mentagrofites. Infeksi jamur terjadi di dalam rambut (endotrik) atau luar rambut (ektotrik) yang menyebabkan rambut putus tepat pada permukaan kulit kepala. Ujung rambut tampak sebagai titik-titik hitam diatas permukaan ulit, yang berwarna kelabu sehingga tarnpak sebagai gambaran ” back dot". Ujung rambut yang patah jika tumbuh kadang masuk ke bawah permukaan kulit. Biasanya bentuk ini terdapat pada orang dewasa dan lebih sering pada wanita. Rambut sekitar lesi juga jadi tidak bercahaya lagi disebabkan kemungkinan sudah terkena infeksi penyebab utama adalah Trikofiton tonsusurans dan T.violaseum. 

C.     Kerion 

  Bentuk ini adalah yang serius, karena disertai dengan radang yang hebat yang bersifat lokal, sehingga pada kulit kepala tampak pembengkakan yang menyerupai sarang lebah dengan sebukan sel radang yang padat disekitarnya. kadang-kadang  ditutupi sisik-sisik tebal. Rambut di daerah ini putus-putus dan mudah dicabut. Bila kerion ini pecah akan meninggalkan suatu daerah yang botak permanen oleh karena terjadi sikatrik. Bentuk ini terutama disebabkan oleh Mikosporon kanis, M.gipseum , T.tonsurans dan T. Violaseum.

2.      Tinea Korporis (Tinea circinata=Tinea glabrosa)

Penyakit ini banyak diderita oleh orang-orang yang kurang mengerti kebersihan dan banyak bekerja ditempat panas, yang banyak berkeringat serta kelembaban kulit yang lebih tinggi. Predileksi biasanya terdapat dimuka, anggota gerak atas, dada, punggung dan anggota gerak bawah. Bentuk yang klasik dimulai dengan lesi-lesi yang bulat atau lonjong dengan tepi yang aktif. Dengan perkembangan ke arah luar maka bercak-bercak bisa melebar dan akhirnya dapat memberi gambaran yang polisiklis, arsiner, atau sinsiner. Pada bagian tepi tampak aktif dengan tanda-tanda eritema, adanya papel-papel dan vesikel, sedangkan pada bagian tengah lesi relatif lebih tenang. Bila tinea korporis ini menahun tanda-tanda aktif jadi menghilang selanjutnya hanya meningggalkan daerah-daerah yang hiperpigmentasi saja. Kelainan-kelainan ini dapat terjadi bersama-sama dengan Tinea kruris. Penyebab utamanya adalah : T.violaseum, T.rubrum, T.metagrofites. Mikrosporon gipseum, M.kanis, M.audolini.

Bentuk lain yang disertai dengan kelainan pada rambut adalah tinea favosa atau favus Kelainan di kepala dimulai dengan bintik-bintik kecil di bawah kulit yang berwarna merah kekuningan dan berkembang menjadi krusta yang berbentuk cawan (skutula), serta memberi bau busuk seperti bau tikus "moussy odor". Rambut di atas skutula putus-putus dan mudah lepas dan tidak mengkilat lagi. Bila menyembuh akan meninggalkan jaringan parut dan alopesia yang permanen. Penyebab utamanya adalah Trikofiton schoenleini, T. violasum dan T. gipsum. Oleh karena Tinea kapitis ini sering menyerupai penyakit-penyakit kulit yang menyerang daerah kepala, maka penyakit ini harus dibedakan dengan penyakitpenyakit bukan oleh jamur seperti: Psoriasis vulgaris dan Dermatitis seboroika.

3.      Tinea Kruris

Penyakit ini memberikan keluhan perasaan gatal yang menahun, bertambah hebat bila disertai dengan keluarnya keringat. Kelainan yang timbul dapat bersifat akut atau menahun. Kelainan yang akut memberikan gambaran yang berupa makula yang eritematous dengan erosi dan kadang-kadang terjadi ekskoriasis. Pinggir kelainan kulit tampak tegas dan aktif. Apabila kelainan menjadi menahun maka efloresensi yang nampak hanya makula yang hiperpigmentasi disertai skuamasi dan likenifikasi. Gambaran yang khas adalah lokalisasi kelainan, yakni daerah lipat paha sebelah dalam, daerah perineum dan sekitar anus. Kadang-kadang dapat meluas sampai ke gluteus, perut bagian bawah atau bagian tubuh lainnya. Penyebab utama adalah Epidermofiton flokkosum, Trikofiton rubrum dan T.mentografites.

4.           4.       Tinea Pedis (Athlete's foot, Ring worm of the foot, kutu air)

Tinea pedis disebut juga Athlete's foot = "Ring worm of the foot". Penyakit ini sering menyerang orang-orang dewasa yang banyak bekerja di tempat basah seperti tukang cuci, pekerja-pekerja di sawah atau orang-orang yang setiap hari harus memakai sepatu yang tertutup seperti anggota tentara. Keluhan subjektif bervariasi mulai dari tanpa keluhan sampai rasa gatal yang hebat dan nyeri bila ada infeksi sekunder.

Ada 3 bentuk Tinea pedis

1. Bentuk interdigitalis

Keluhan yang tampak berupa maserasi, skuamasi serta erosi, di celah-celah jari terutama jari IV dan jari V. Hal ini terjadi disebabkan kelembaban di celah-ceIah jari tersebut membuat jamur-jamur hidup lebih subur. Bila menahun dapat terjadi fisura yang nyeri bila kena sentuh. Bila terjadi infeksi sekunder dapat menimbulkan selulitis atau erisipelas, limfangitis, limfadenitis disertai gejala-gejala umum.

2. Bentuk Moccasin Foot

Disini lebih jelas tampak ialah terjadi penebalan kulit disertai sisik dengan eritema ringan terutama ditelapak kaki, tepi kaki dan punggung kaki. Di bagian tepi lesi dapat pula dilihat papul dan kadang-kadang vesikel.

3. Bentuk vesikuler subakut

Kelainan-kelainan yang timbul di mulai pada daerah sekitar antar jari, kemudian meluas ke punggung kaki atau telapak kaki. Tampak ada vesikel dan bula yang terletak agak dalam di bawah kulit, diserta perasaan gatal yang hebat. Bila vesikel-vesikel ini memecah akan meninggalkan skuama melingkar bersisik yang disebut Collorette. Bila terjadi infeksi akan memperhebat dan memperberat keadaan sehingga dapat terjadi selulitis, limfangitis dan kadang erisipelas. Jamur terletak pada atap dari vesikel atau bula yang dapat dibiakan atau periksa sediaan secara langsung. Semua bentuk yang terdapat pada Tinea pedis, dapat terjadi pada Tinea manus, yaitu dermatofitosis yang menyerang tangan.

Penyebab utamanya ialah : T .rubrum, T .mentagrofites, dan Epidermofiton

flokosum.

5.      Tinea unguium  (Onikomikosis = ring worm of the nails)

Penyakit ini dapat dibedakan dalam 3 bentuk tergantung jamur penyebab dan permulaan dari dekstruksi kuku. Subinguinal proksimal bila dimulai dari pangkal kuku, Subinguinal distal bila di mulai dari tepi ujung dan Leukonikia trikofita bila di mulai dari bawah kuku. Permukaan kuku tampak suram tidak mengkilat lagi, rapuh dan disertai oleh subungual hiperkeratosis. Dibawah kuku tampak adanya detritus yang banyak mengandung elemen jamur. Onikomikosis ini merupakan penyakit jamur yang kronik sekali, penderita minta pertolongan dokter setelah menderita penyakit ini setelah beberapa lama, karena penyakit ini tidak memberikan keluhan subjektif, tidak gatal, dan tidak sakit. Kadang-kadang penderita baru datang berobat setelah seluruh kukunya sudah terkena penyakit. Penyebab utama adalah : T.rubrum, T.metagrofites

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan mikologik untuk membantu menegakkan diagnosis terdiri atas pemeriksaan langsung sediaan basah dan biakan. Bahan yang dapat digunakan adalah kerukan kulit, rambut atau kuku. Sebelum diambil tempat kelainan dibersihkan dengan spirtus 70 %. Kemudian dilakukan :

1.      Kulit tidak berambut : dari bagian tepi kelainan sampai bagian sedikit di luar kelainan sisik kulit dan kulit dikerok dengan pisau tumpul steril.

2.      Kulit berambut : rambut dicabut yang mengalami kelainan, kulit daerah tersebut dikerok,pemeriksaan lampu wood dilakukan sebelum pengumpulan bahan untuk mengetahui lebih jelas daerah yang terkena infeksi dengan kemungkinan adanya fluoresensi pada kasus-kasus tinea kapitis tertentu.

3.      Kuku : diambil dari permukaan kuku yang sakit dipotong sedalam-dalamnya sehingga mengenai seluruh tebal kuku, bahan dibawah kuku juga diambil.

Pemeriksaan langsung sediaan basah dilakukan dengan mikroskop dengan mula-mula pembesaran 10x kemudian 40x. Sediaan basah dibuat dengan 2 tetes larutan KOH 10 % untuk rambut dan 20% untuk kuku dan kulit. Proses pembasahan ini ditunggu selama 15-20 menit atau dapat dipercepat dengan pemanasan. Hasil yang dapat ditemukan pada sediaan kuku dan kulit adalah hifa yang bersekat dan bercabang, spora berderer(artospora) untuk kelainan kulit lama atau sudah diobati. Pada sediaan rambut dapat dilihat mikrospora atau makrospora.

Untuk biakan, dilakukan penanaman jamur dengan medium agar dekstrosa saboraud. Pada agar ini dapat ditambahkan kloramfenikol atau ditambah klorheksimid untuk menghindari kontaminasi lainnya.

G. Pengobatan

1. Sistemik

Pengobatan diatasi dengan pemberian griseofulvin secara oral yang bersifat fungistatik. Dosis yang dapat diberikan adalah 0,5-1,0 gr untuk orang dewasa dan 10-25 mg/kgbb untuk anak-anak per hari. Lama pengobatan tergantung beratnya,penyebab dan status imunitas pasien. Pengobatan dapat dilanjutkan hingga 2 minggu setelah sembuh klinis dan obat ini terabsorbsi lebih baik jika dikonsumsi dengan makanan berlemak. Efek samping obat ini adalah sefalgia, gangguan traktus digestivus seperti nausea,vomit dan diare.

Obat oral lainnya adalah ketokonazol. Obat ini diberikan pada kasus-kasus resisten terhadap griseofulvin. Dosis ketokonazol adalah 200 mg/hari dengan durasi pemberian 10-14 hari pada pagi hari setelah makan. Obat ini mempunyai kontraindikasi pada gangguan hepar.

Itrakonazol dapat diberikan sebagai pengganti penggunaan ketokonazol yang hepatotoksik. Dosis obat ini 2x100-200 mg/hari selama 3 hari. Untuk infeksi onikomikosis dapat diberikan dosis denyut selama 3 bulan dengan 3 tahap interval 1 bulan. Setiap tahap diberikan selama 1 minggu dosis 2x200 mg.

Terbinafin yang bersifat fungisidal juga dapat diberikan sebagai pengganti griseofulvin selama 2-3 minggu dengan dosis 62.5-250 mg/hari tergantung berat badan. Efek samping obat ini adalah gangguan gastrointestinal seperti nausea, vomit, nyeri lambung, diare, konstipasi, gangguan pengecapan, dan sefalgia ringan.

1.      Topikal

Obat topikal yang dapat digunakan seperti asam salisilat 2-4%, asam benzoat 6-12%, sulfur 4-6%, vioform 3%, asam undesilenat 2-5%, dan zat warna (hijau brilian 1% dalam cat Castellani) merupakan obat konventional yang sering digunakan. Selain itu terdapat obat baru seperti Tolnaftat 2 %, tolsiklat, haloprogin, derivat-derivat imidazol 1%, siklopiroksolamin 1% dan naftifine 1% yang dapat digunakan selama 2-3 minggu dan dioleskan 2kali/hari.

H. Prognosis

Perkembangan penyakit dermatofitosis dipengaruhi oleh bentuk klinik dan penyebab penyakitnya disamping faktor-faktor yang memperberat atau memperingan penyakit. Apabila faktor-faktor yang memperberat penyakit dapat dihilangkan, umumnya penyakit ini dapat hilang sempurna.