Psoriasis Pustulosa generalisata

PENDAHULUAN

Psoriasis pustular adalah bentuk psoriasis yang jarang ditemui tetapi insidensinya meningkat. Penyakit ini ditandai dengan adanya ujud kelainan kulit pustul dengan dasar kulit eritema. Penyebab penyakit ini belum diketahui tetapi pada penyakit ini didapatkan adanya leukositosis akibat pelepasan sitokin dan kemokin dari kulit ke sirkulasi.

Penyakit ini jarang terjadi di Amerika Serikat.Prevalensi psoriasis di Jepang dilaporkan adalah sebanyak 7.46 kasus per 1 juta penduduk.Rasio terjadinya antara laki-laki dibanding wanita pada psoriasis pustular adalah 1:1 pada dewasa dan pada anak 3:2. Penyakit ini dapat menyerang anak-anak pada usia 2 bulan hingga 10 tahun dan paling banyak menyerang pada usia pertengahan yaitu 50 tahun.

Pada penyakit ini ada 2 pendapat yang membahas mengenai psoriasis pustular, pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis.Terdapat 2 bentuk pustular psoriasis yaitu bentuk lokalisata dan generalisata.Bentuk lokalisata, contohnya psoriasis pustulosa palmo-plantar (Barber) sedangkan bentuk generalisata, contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch).Pada kasus psoriasis pustular generalisata dapat disertai dengan gejala konstitusional seperti sakit kepala, menggigil, demam, kelelahan dan malaise berat.

Laporan kasus ini memaparkan suatu kasus psoriasis pustular generalisata akut (Von Zumbusch). Tujuan laporan kasus ini untuk menambah wawasan mengenai penyakit ini tentang penegakan diagnosis secara klinis, diharapkan sebagai klinisi kita mendiagnosis penyakit ini sehingga dapat melacak penyebab terjadinya psoriasis pustular generalisata dan mencegah terjadinya komplikasi.

KASUS

Seorang wanita, Ny. BA, usia 70 tahun, bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga, tinggal di Makam Rembang, Purbalingga, Jawa Tengah datang ke RSUP dr. Sardjito melalui Unit Gawat Darurat pada tanggal 19 Januari 2012 (No. Rekam Medis 1567779 ) dengan keluhan utama bercak merah dan plenthing bernanah.

Pasien mengeluhkan muncul bercak merah dan plenthing bernanah di punggung sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.Pasien sudah memeriksakan diri ke dokter spesialis kulit di Purbalingga dan diberikan terapi azitromicin, cetirizine, dan obat kapsul yang tidak diketahui namanya. Keluhan tersebut tidak membaik, sehingga pasien periksa ke dokter spesialis kulit yang lain dan diberikan terapi yang sama, keluhan tidak berkurang akan tetapi bercak merah semakin meluas dan plenthing nanah semakin bertambah banyak. Lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien mencoba memeriksakan diri ke dokter spesialis kulit di Jogja dan oleh dokter tersebut disarankan untuk dirawat di RSUP Dr.Sardjito.Pasien datang melalui UGD dengan keluhan gatal dan demam .

Keluhan seperti ini belum pernah muncul sebelumnya, baru pertama kali pasien mengalaminya.Pasien mengaku bahwa dalam 2 tahun ini merasa kulit di kepala dan sikunya menebal, namun pasien membiarkannya. Riwayat sakit serupa yakni bercak merah dan plenthing bernanah  pada ayah, ibu, saudara kandung, paman, bibi, kakek, nenek, dan sepupu disangkal. Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun sebelum sakit.Riwayat alergi obat tidak diketahui.

            Pada pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum tampak sehat, kesadaran kompos mentis, terdapat peningkatan suhu 37,8⁰ C, tanda vital lain dalam batas normal, berat badan 68 kg, tinggi badan 159, status gizi berlebih. Pada pemeriksaan kepala tampak rambut menipis dan jarang, kedua mata dalam batas normal. Pada pemeriksaan gigi tidak ditemukan  karies dentis. Jarak antar gigi, besar gigi, bentuk gigi, dan gingiva dalam batas normal.Tidak ditemukan pembesaran limfonodi leher. Status dermatologis pada hampir seluruh tubuh, tampak patch eritema batas tidak jelas dengan multiple pustule diatasnya, sebagian membentuk lake of pustule, ditemukan fenomena Auspitz dan deskuamasi, sebagian tampak erosi tertutup krusta.Pada kedua tungkai bawah tampak bula multiple isi jernih.Pada kulit kepala tampak skuama putih tipis dengan deskuamasi. Semua jari tangan, jari kaki, ruas jari serta kukunya dalam batas normal. Diagnosis banding yang diajukan adalah psoriasis pustulosa generalisata, acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) dan erupsi obat tipe pustular.

Pada pemeriksaan kimia darah yang dilakukan pada pasien ini didapatkan hipoalbuminemia (1,72),  penurunan protein total (5,01), peningkatan enzim hati SGOT/AST (106), peningkatan BUN (21,2), dan hiponatremia (129). Pada pemeriksaan darah rutin dijumpai adanya leukositosis (14.950/ul) dengan neutrofilia (87,2%), dan peningkatan laju endap darah (46). Pada kultur pus ditemukan kuman Pseudomonas aeruginosa, dan selanjutnya dilakukan uji sensitifitas. Pada pemeriksaan EKG ditemukan adanya tanda-tanda iskemik sehingga untuk perawatan selanjutnya bekerja sama dengan bagian kardiologi.

Diagnosis kerja pasien ini adalah psoriasis pustulosa generalisata tipe akut. Terapi pasien ini adalah methotrexate dosis kumulatif, cetirizine, MP, ampicillin dan kompres topical dengan NaCl 0,9 % dan mupirocin ointment setelah kompres.

PEMBAHASAN

Psoriasis Pustular generalisata akut (Von Zumbusch) terjadi akibat proses autoimun dan faktor genetik. Bila orangtuanya tidak menderita psoriasis, risiko mendapat psoriasis 12%, sedangkan jika salah satu orang tuanya menderita psoriasis risikonya mencapai 34 - 39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe : psoriasis tipe 1 dengan awitan dini bersifat familial, psoriasis tipe 2 dengan awitan lambat bersifat nonfamilial. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik adalah psoriasis berkaitan dengan HLA. Untuk psoriasis pustulosa berhubungan dengan Psoriasis tipe 2 dengan HLA-B27.

Faktor imunologik berperan sebagai adanya defek pada genetik. Faktor ini diekspresikan pada salah satu dari tiga jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal), atau keratinosit.Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya.Lesi psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD 4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis.Sedangkan lesi baru umumnya lebih banyak didominasi oleh limfosit T CD 8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel langerhans juga berperan pada imunopatogenesis psoriasis.Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel langerhans.Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat hanya 3-4 hari sedangkan kulit normal 27 hari.

Psoriasis pustular generalisata mempunyai beberapa fakto resiko yang dapat memicu terjadi penyakit tersebut, yaitu penghentian kortikosteroid yang mendadak, penisilin atau antibiotik yang mengandung betalaktam, antibiotik golongan makrolide, hidroklorokuin, kalium iodida, morfin, sulfapiridin, sulfonamida, kodein, fenilbutason, dan salisilat. Faktor lain selain obat adalah hipokalsemia, sinar matahari, alkohol, stress emosional, serta infeksi bakterial dan virus.

Psoriasis pustular generalisata akut (Von Zumbusch) merupakan penyakit kulit dengan gejala awalnya ialah kulit yang nyeri, kemerahan dan hiperalgesia dengan disertai gejala umum berupa demam, malaise, nausea, dan anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan eritematosa pada kulit yang normal. Kemudian dalam beberapa jam timbul banyak pustul-pustul miliar pada plak tersebut. Dalam sehari pustul-pustul tersebut akan berkonfluensi membentuk “lake of pus” berukuran beberapa cm.

Tempat yang paling banyak terjadi psoriasis pustular adalah bagian flexural dan anogenital sedangkan pada area wajah lebih jarang terjadi. Pustul dapat terjadi pada lidah sehingga menyebabkan disfagia. Pustulasi juga terjadi pada kuku dan menghasilkan onikodistrofi, onikolisis dan defluvium unguim. Arthritis juga sering menyertai PPG, baik secara akut maupun kronis, dan terjadi pada sepertiga kasus. Daerah interphalangeal distal, begitu juga pola polyarthritic lainnya dan bahkan sacroilitis, dapat terjadi pada episode PPG. Episode pustul akan terjadi dalam harian atau minggu sehingga menyebabkan ketidaknyamanan dan kelelahan.

 Telogen effluvium dapat terjadi dalam 2-3 bulan. Pada organ mata juga merupakan organ yang sering dalam keterlibatan mukosa pada PPG. Hal ini biasanya terjadi dalam bentuk konjungtivitis steril yang purulen, iridositis, ulserasi kornea, dan eksfoliasi korneal juga pernah dilaporkan. Terdapat beberapa bukti bahwa bronkitis steril dan pnemositis dapat terjadi pada beberapa pasien. Penelitian lainnya melaporkan adanya lesi seperti condiloma flexural, dan amyloidosis sistemik. Infeksi kulit sekunder juga biasanya terjadi akibat infeksi streptococcus β hemoliticus.

Remisi dari psoriasis pustular ditandai dengan hilangnya gejala sistemik kemudian menjadi eritroderma atau menjadi lesi psoriasis vulgaris. Pada psoriasis tipe srirkuler dan anuler banyak terjadi pada infant. Pada tipe ini akan menjadi subakut atau kronik dengan manifestasi klinis yang tidak berat. Penyakit ini dapat muncul pada orang yang sedang menderita psoriasis atau telah menderita psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum pernah menderita psoriasis

Pada pemeriksaan umum pasien dapat terlihat sangat ketakutan, takipneu, takikardia dan demam. Pada pemeriksaan mukosa orofaringeal dapat terlihat hiperemis dan fisura lidah. Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap dapat ditemukan adanya leukositosis (leukosit dapat mencapai 20.000/ul) dan peningkatan laju endap darah. Pada pemeriksaan kimia darah dapat ditemukan peningkatan plasma globulin dan penurunan albumin. Pada pemeriksaan elektrolit dapat ditemukan adanya penurunan kalsium dan zink. Jika pasien menderita oligemik, akan terjadi peningkatan BUN (blood urea nitrogen) dan kreatinin. Jika terjadi nekrosis tubular maka pada urinalisis terdapat albumin dan cast. Pada pemeriksaan kultur dapat dilakukan untuk mengekslusi adanya infeksi bakteri atau viral.

Pada pemeriksaan histopatologi salah satu kriteria diagnosis dari psoriasis pustulosa generalisata adalah ditemukannya kogoj’s spongioform pustules, yaitu dengan ditunjukkannya akumulasi neutrofil dibawah  stratum  korneum dan pembengkakan atau perusakan keratinosit yang dapat ditemui pada lesi kulit psoriasis vulgaris termasuk parakeratotik hiperkeratosis, Munro’s mikroabses, dilatasi kapiler pada papillary dermis yang bengkak dan infiltrasi sel mononuclear pada superfisial perivaskular di dermis.

Pembagian derajat keparahan akan  penyakit psoriasis pustulosa generalisata belum ada yang dapat digunakan secara universal, tetapi dalam penelitian Ohkwara et al. membuat sebuah metode pembagian derajat keparahan. Pada tabel dibawah ini digunakan untuk menilai derajat keparahan dari kelainan kulit yang timbul :

Setelah menilai kelainan kulit yang timbul, penilaian tersebut menjadi salah satu komponen dari beberapa komponen penilaian derajat keparahan pada psoriasis pustulosa generalisata, komponen yang dinilai dapat dilihat tabel dibawah  ini :

Dengan menjumlah skor dari semua komponen, derajat keparahan penyakit psoriasis pustulosa generalisata dibagi menjadi :

Penyakit ini mempunyai diagnosis banding yaitu eritema yang luas dengan pustul.Hal ini dapat dibedakan dengan psoriasis pustulosa generalisata dengan melihat onset yang cepat dan evolusi dari penyakit psoriasis pustulosa generalisata ini. Kultur juga dilakukan untuk mengeksklusi dari infeksi staphylococcus aureus.Generalized pustular drug eruption yang disebabkan oleh furosemide, amoxicilin/asam klavulanat, dan obat lainnya, secara klinis sulit dibedakan tetapi pasien terlihat kurang toksik.

Pengobatan saat ini yang dapat digunaakan untuk psoriasis pustulosa generalisata ialah golongan obat sitotoksik, metotrexat.Cara penggunaan metotreksat adalah mula-mula diberikan tes dosis inisial 5 mg per os untuk mengetahui, apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak dikehendaki diberikan dosis 3 x 2,5 mg, dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg. Jika tidak terjadi perbaikan dosis dinaikan hingga 5 mg per minggu. Biasanya dengan dosis 3 x 5 mg per minggu sudah terjadi perbaikan. Cara lain adalah injeksi interamuskular dengan dosis 7.5-25 mg dosis tunggal setiap minggu tetapi mempunyai efek samping yang lebih besar. Jika penyakit sudah terkontrol dosis turunkan atau masa interval diperpanjang kemudian dihentikan dan diganti topikal. Setiap 2 minggu diperiksa : Hb, jumlah leukosit, hitung jenis, jumlah trombosit, urin lengkap, fungsi ginjal dan fungsi hepar. Bila jumlah leukosit kurang daripada 3.500, metrotreksat agar dihentikan. Jika fungsi hepar normal, biopsi hepar dilakukan setiap dosis total mencapai 1,5 gr. Jika fungsi hepar abnormal, biopsi dilakukan pada dosis 1 gr. Kontraindikasi dari obat ini adalah kelainan hepar, ginjal, sistem hematopoetik, kehamilan, penyakit infeksi aktif ( contoh TB), ulkus peptikum, kolitis ulserosa, dan psikosis. Efek samping obat ini adalah nyeri kepala, alopesia, gangguan saluran cerna, sum-sum tulang belakang, anemia, hepar, lien, dan gangguan hepar seperti sirosis atau fibrosis.

Terapi dengan golongan retinoid seperti acitretin dan isotretinoin sangat efektif untuk menginduksi deskuamasi dan cukup efektif untuk supresi plak psoriasis. Obat ini sangat efektif  bila dikombinasi  PUVA fotokemoterapi. Kombinasi PUVA dengan acitretin dosis 20-50 mg/hari untuk laki-laki dan untuk wanita PUVA dikombinasikan dengan isotretinoin dengan dosis 1 mg/kgbb.

Terapi lain yang dapat digunakan ialah siklosporin. Dosisnya adalah 6 mg/kgbb/hari.Obat ini bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik.Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan.Terapi biologik merupakan obat yang baru yang efeknya memblok langkah molekular spesifik yang penting pada patogenesis psoriasis ialah alefasep, efalizumab,infliximab dan tumor necrosis factor-ɑ antagonist.Infliximab dengan dosis 5 mg/kgbb dapat digunakan pada pasien yang sedang hamil.

Jenis terapi lain yang dapat digunakan adalah PUVA. Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka dengan UVA akan terjadi efek yang sinergik. Mula-mula  10 - 20 mg psoralen diberikan dan 2 jam kemudian dilakukan penyinaran. Terdapat bermacam-macam bagan, diantaranya 4 x seminggu.Penyembuhan mencapai 93% setelah 3-4 minggu, setelah itu dilakukan terapi pemeliharaan (maintenance) seminggu sekali atau dijarangkan untuk mencegah rekuren.Pasien psoriasis pustulosa generalisata dengan usia lanjut mempunyai prognosis buruk. Kematian dapat terjadi akibat gagal jantung saat keadaan eritroderma akut.

Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis yang mengeluhkan adanya kulit memerah yang semakin meluas dan plenting berisi nanah yang semakin banyak, pasien merasa gatal dan demam. Pada pemeriksaan kondisi vital didapatkan adanya peningkatan suhu, pada pemeriksaan kepala didapatkan rambut kepala yang menipis. Status dermatologis pada hampir seluruh tubuh, tampak patch eritema batas tidak jelas dengan multiple pustule diatasnya, sebagian membentuk lake of pustule, ditemukan fenomena Auspitz dan deskuamasi, sebagian tampak erosi tertutup krusta. Pada pemeriksaan kimia darah yang dilakukan pada pasien ini didapatkan hipoalbuminemia (1,72),  penurunan protein total (5,01), peningkatan enzim hati SGOT/AST (106), peningkatan BUN (21,2), dan hiponatremia (129). Pada pemeriksaan darah rutin dijumpai adanya leukositosis (14.950/ul) dengan neutrofilia (87,2%), dan peningkatan laju endap darah (46). Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan  laboratorium pasien memenuhi untuk kriteria diagnosis psoriasis pustulosa generalisata.

KESIMPULAN                                                                                                                          

Pada kasus yang dialami pasien diatas, rasa gatal serta munculnya pustule dan bula memberikan ketidaknyamanan bagi pasien. Pengobatan topical untuk lesi kulit adalah dengan kompres NaCl 0,9 % di seluruh tubuh dua kali sehari dilanjutkan dengan pengolesan antibiotic dan kortikosteroid topikal di atas lesi. Terapi sistemik dengan methotrexate dosis kumulatif, antibiotic ampicillin (sesuai uji sensitifitas), kortikosteroid, serta dilakukan pengobatan simptomatik seperti pemberian  paracetamol jika demam dan cetirizine untuk mengurangi rasa gatal. Kondisi-kondisi  yang mendasari terjadinya psoriasis pustulosa generalisata harus dicari lebih lanjut guna diketahui treatment spesifiknya untuk mengeliminasi sebabnya dan mengobati keluhan, serta untuk menghindari terjadinya kekambuhan pada pasien tersebut.

           

DAFTAR PUSTAKA

1.      Djuanda A. Dermatosis Eritroskuamosa. Dalam : Djuanda A, hamzah M, Aisah S (Editor). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran Indonesia, 2009, h.189-195.

2.      Etnawati K, Soedarmadi. 1990. Pengobatan penyakit kulit dan kelamin.Yogyakarta: Laboratorium Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FK UGM.

3.      Ricoti C, Clay j, Naveed S. Pustular Psoriasis. Diakses dari www.medscape.com pada tanggal 17 februari 2012.

4.      Wolf, K., Goldsmith, L.A.,Katz, S.I., Gilchrest, B,A., Paller, A.S., Leffel, D.J.,2008. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7^th edition. New York: Mc Graw Hill.

5.      Wolf, K., Richard A J, Suurmond D., Gilchrest, B,A., Paller, A.S., Leffel, D.J.,2008. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of  Clinical Dermatology. New York: Mc Graw Hill.

6.      UmezawaY., OzawaA.,Kawasima T., et.all. Therapeutic guidelines for the treatment of generalized pustular psoriasis (GPP) based on a proposed classification of disease severity. Arch Dermatol Res (2003) 295 : S43–S54.

7.      Ohkawara A. 1998. To propose the diagnostic criteria for severity rating of pustular psoriasis. A Report of the MHW Investigation and Research Team in Specific and Rare Refractory Skin Diseases in 1997. Ministry of Health, Labor and Welfare, Tokyo, pp 44–45.