Liken Simplek Kronikum

       A. Pendahuluan

       Neurodermatitis sirkumskripta atau juga dikenal dengan liken simpleks kronis adalah penyakit peradangan kronis pada kulit, gatal, sirkumskripta, dan khas ditandai dengan likenifikasi. Likenifikasi timbul sebagai respon dari kulit akibat gosokan dan garukan yang berulang-ulang dalam waktu yang cukup lama,  atau kebiasaan menggaruk pada satu area tertentu pada kulit sehingga garis kulit tampak lebih menonjol menyerupai kulit batang kayu. Secara histologis, karakteristik likenifikasinya adalah akantosis dan hyperkeratosis dan secara klinis muncul penebalan dari kulit, utamanya pada permukaan kulit.

Gejala dan tanda yang khas seperti gatal, terlikenifikasi, dan sirkumskripta yang dapat muncul di berbagai tempat dari tubuh merupakan karakteristik dari liken simpleks kronik, yang juga dikenal sebagai neurodermatitis sirkumskripta. Penyakit ini memiliki  predileksi di punggung, leher, dan ekstremitas terutama pergelangan  tangan dan lutut. 

Neurodermatitis sirkumskripta merupakan proses yang sekunder ketika seseorang mengalami sensasi gatal pada daerah kulit yang spesifik dengan atau tanpa kelainan kulit yang mendasar yang dapat mengakibatkan trauma mekanis pada kulit yang berakhir dengan likenifikasi. 

B.     Epidemiologi

Neurodermatitis tidak biasa terjadipada anak, tetapi padausia dewasa keatas, puncak insiden atara usia 30 hingga 50 tahun. Wanita lebih sering menderita daripada pria. Letak lesi dapat timbul dimana saja, tetapi yang biasa ditemukan adalah di scalp, tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum, perianal, paha bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral,pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki.

Frekuensi pada populasi secara umum masih belum diketahui. Pada sebuah studi, 12% pasien geriatric dengan keluhan kulit yang gatal memiliki liken simpleks kronis. Tidak ada perbedaan frekuensi dalam hal ras, namun beberapa ahli mengatakan bahwa liken simpleks kronis lebih umum pada orang Asia dan Afrika-Amerika. Liken simpleks kronis lebih sering mengenai perempuan daripada laki-laki. Liken nuchae adalah bentuk liken simpleks kronis yang terdapat pada bagian leher belakang dan hampir secara eksklusif terjadi pada wanita. Liken simpleks kronis terjadi sebagian besar pada usia 30-50 tahun.

Tidak ada kematian yang disebabkan oleh liken simpleks kronis. Intensitas gatal pada liken simplek kronis adalah ringan hingga sedang, namun gatal yang paroksismal dapat terjadi dan hal ini hanya dapat diatasi oleh pasien dengan garukan atau gosokan dengan intensitas sedang hingga berat. Gatal biasanya dikatakan lebih parah pada saat periode dimana pasien tidak ada aktivitas, seperti pada waktu tidur dan pada saat malam. Sentuhan dan stress emosional juga dapat memicu gatal. Gangguan secara langsung akibat lesi pada liken simpleks kronis dirasa sedikit oleh pasien; pasien lebih mengeluhkan menurunnya kualitas tidur yang mempengaruhi fungsi motorik dan mental. Lesi pada liken simpleks kronis dapat terinfeksi secara sekunder akibat ekskoriasi yang terjadi akibat garukan.

C.    Etiologi

Penyebab neurodermatitis sirkumskripta belum diketahui secara pasti. Namun ada berbagai faktor yang mendorong terjadinya rasa gatal pada penyakit ini, faktor penyebab dari neurodermatitis sirkumskripta dapat dibagi menjadi dua, yaitu :

1.      Faktor eksterna

Faktor lingkungan seperti panas dan udara yang kering dapat berimplikasi dala menyebabkan iritasi yang dapat menginduksi gatal. Suhu yang tinggi memudahkan seseorang berkeringat sehingga dpat mencetuska gatal, hal ini biasanya menyebabkan neurodermatits sirkumskripta pada daerah anogenital. Gigitan seranga dapat meyebabkan reaksi radang dalam tubuh yang mengakibatkan rasa gatal.

2.      Faktor Interna

Asosiasi antara neurodermatitis sirkumskripta dan gangguan atopik telah banyak dilaporkan, sekitar 26% sampai 75% pasien dengan dermatitis atopic terkena neurodermatits sirkumskripta. Anxietas telah dilaporkan memiliki prevalensi tertinggi yang mengakibatkan neurodermatitis sirkumsripta. Anxietas sebagai bagian dari proses patologis dari lesi yang berkembang. Telah dirumuskan bahwa neurotransmitter yang mempengaruhi perasaan, seperti : dopamine, serotonin, atau peptide opioid, memodulasikan persepsi gatal melalui penurunan jalur spinal.

D.    Patofisiologi

Pada pasien yang memiliki faktor predisposisi, garukan kronik dapat menimbulkan penebalan dan likenifikasi. Jika tidak diketahui penyebab yang nyata dari garukan, maka disebut neurodermatitis sirkumskripta.Adanya garukan yang terus-menerus diduga karena adanya pelepasan mediator dan aktivitas enzim proteolitik. Walaupun sejumlah peneliti melaporkan bahwa garukan dan gosokan timbul karena respon dari adanya stress. Adanya sejumlah saraf mengandung immunoreaktif  CGRP (Calsitonin Gene-Related Peptida) dan SP (Substance Peptida) meningkat pada dermis. Hal ini ditemukan pada prurigo nodularis, tetapi tidak pada neurodermatitis sirkumskripta.
Sejumlah saraf  menunjukkan imunoreaktif somatostatin, peptide histidine, isoleucin, galanin, dan neuropeptida Y, dimana sama pada neurodermatitis sirkumskripta, prurigo nodularis dan kulit normal. Hal tersebut menimbulkan pemikiran bahwa proliferasi nervus akibat dari trauma mekanik, seperti garukan dan goresan. SP dan CGRP melepaskan histamin dari sel mast, dimana akan lebih menambah rasa gatal. Membran sel schwann dan sel perineurium menunjukkan peningkatan dan p75 nervus growth factor, yang kemungkinan terjadi akibat dari hyperplasia neural. Pada papilla dermis dan dibawah dermis alpha-MSH (Melanosit Stimulating Hormon) ditemukan dalam sel endotel kapiler.

Pruritus memainkan peranan sentral dalam timbulnya pola reaksi kulit berupa likenifikasi dan prurigo nodularis. Liken simpleks kronis ditemukan pada regio yang mudah dijangkau tangan untuk menggaruk. Sensasi gatal memicu keinginan untuk menggaruk atau menggosok yang dapat mengakibatkan lesi yang bernilai klinis, namun patofisiologi yang mendasarinya masih belum diketahui. Hipotesis mengenai pruritus dapat oleh karena adanya penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroidia, penyakit kulit seperti dermatitis atopik, gigitan serangga, dan aspek psikologik dengan tekanan emosi.

Beberapa jenis kulit lebih rentan mengalami likenefikasi, contohnya kulit yang cenderung ekzematosa seperti dermatitis atopi dan diathesis atopi. Terdapat hubungan antara jaringan saraf perifer dan sentral dengan sel-sel inflamasi dan produknya dalam persepsi gatal dan perubahan yang terjadi pada liken simpleks kronis. Hubungan ini terutama dalam  hal lesi primer, faktor fisik, dan intensitas gatal.

Pasien dengan dermatitis atopi memiliki kemungkinan lebih besar akan timbulnya liken simpleks kronis. Gigitan serangga, jaringan parut (misalnya akibat trauma, postherpetic/zoster), acne keloidalis nuchae, xerosis venous insufficiency, dan asteatotic eczema merupakan factor resiko yang umum. Factor psikologis berperan penting dalam pembentukan atau eksaserbasi liken simpleks kronis; ansietas telah dilaporkan lebih tinggi prevalensinya pada pasien liken simpleks kronis sehingga dahulu liken simpleks kronis diberi nama neurodermatitis. Pajanan jangka lama dengan asap kendaraan bermotor berhubungan dengan meningkatnya frekuensi penyakit kulit pada anak termasuk liken simpleks kronis.

E.     Gejala Klinik

Penderita biasanya mengeluh gatal, bila muncul malam hari dapat mengganggu tidur. Rasa gatal tidak muncul terus menerus, biasanya terasa saat tidak sedang sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa nyaman bila digaruk, setelah luka baru hilang rasa gatalnya untuk sementara (karena diganti dengan rasa nyeri).

Lesi biasanya tunggal,  pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal, likenifikasi, dan ekskoriasi, sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit sekitarnya  tidak jelas. Gambaran klinis dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya lesi. Neurodermatitis di daerah tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya pada wanita, berupa plak kecil ditengah tengkuk atau dapat meluas ke skalp. Biasanya skuamanya banyak menyerupai psoriasis.

Variasi klinis dari LSK dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan tangan penderita yang berulang-ulang pada satu tempat. Lesi yang berupa nodus yang berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan skuama, lambat laun menjadi keras dan berwarna lebih gelap (hiperpigmentasi). Lesi biasanya multiple, lokasi tersering di ekstremitas, berukuran mulai beberapa mm sampai 2 cm.

F.     Pemeriksaan Penunjang

1.      Tes Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium tidak ada tes yang spesifik untuk neurodermatitis sirkumskripta. Tetapi walaupun begitu, satu studi mengemukakan bahwa 25 pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta positif terhadap patch test. Pada dermatitis atopik dan mikosis fungiodes bisa terjadi likenefikasi generalisata oleh sebab itu merupakan indikasi untuk melakukan patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata yang kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gangguan hematologi, maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan, juga dilakukan tes fungsi ginjal dan hati, tes fungsi tiroid, elechtroporesis serum, tes zat besi serum, tes kemampuan pengikatan zat besi (iron binding capacity), dan foto dada. Kadar immunoglobulin E dapat meningkat pada neurodermatitis yang atopik, tetapi normal pada neurodermatitis nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan potassium hydroksida pada pasien liken simpleks genital untuk mengeleminasi tinea cruris.

2.      Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan diagnosis neurodermatitis sirkumskripta adalah menunjukkan proliferasi dari sel schwann dimana dapat membuat infiltrasi selular yang cukup besar. Juga ditemukan neural hyperplasia.   Didapatkan adanya hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irregular, hipergranulosis dan perluasan dari papillo dermis. Spongiosis bisa ditemukan, tetapi vesikulasi tidak ditemukan. Papilomatosis kadang-kadang ditemukan. Ekskoriasi, dimana ditemukan garis ulserasi punctata karena adanya jaringan nekrotik bagian superficial papillary dermis.  Fibrin dan neutrofil bisa ditemukan, walaupun keduanya biasanya ditemukan pada penyakit dermatosis yang lain. Pada papillary dermis   ditemukan peningkatan jumlah fibroblas.

Gambaran histopatologik berupa ortokeratosis, hipergranulosis, akantosis dengan rete ridges memanjang teratur.Pada pembuluh darah dermis bagian atas terdapat limfosit dan histiosit.Fibroblas bertambah, kolagen menebal.

G.    Diagnosis

Diagnosis untuk liken simpleks kronis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada satu daerah atau lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses likenifikasi. Biasanya rasa gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku, lutut, pergelangan kaki. Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal muncul pada saat pasien sedang beristirahat dan hilang saat melakukan aktivitas dan biasanya gatal timbul intermiten.

Pemeriksaan fisik menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas, dan terjadi likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu hiperpigmentasi. Pada pemeriksaan penunjang histopatologi didapatkan adanya hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irregular, hipergranulosis dan perluasan dari papil dermis.

H.    Diagnosis Banding

Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah :

1.      Dermatitis kontak alergi

Dermatitis kontak alergi adalah inflamasi dari kulit yang diinduksi oleh bahan kimia yang secara langsung merusak kulit dan oleh sensitifitas spesifik pada kasus .penderita umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit tergantung pada keparahan dermatitis dan lokalisasinya.Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematous yang berbatas jelas kemudian diikuti dengan edema, papulovesikel, vesikel atau bulla. Vesikel atau bulla dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi.

2.      Plak psoriasis

 Psoriasis merupakan gangguan peradangan kulit yang kronik, dengan karakteristik plak eritematous, berbatas tegas, berwarna putih keperakan,skuama yang kasar, berlapis-lapis, transparan, disertai fenomena tetesan lilin, auspitz dan kobner. Llokasi terbanyak ditemukan didaerah ekstensor. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesa telah mendapatkan bahwa penyakit ini bersifat autoimun, dan residif.

3.      Dermatitis seboroik

Dermatitis seboroik merupakan gangguan papuloskuamosa yang terdapat pada daerah kaya sebum seperti kulit kepala, wajah an punggung. Dermatitis ini berhubungan gengan malassezi, abnormalitas imunologis, dan aktivasi dari komplemen.Berhubungan erat dengan keaktifan glandula sebasea.Biasa terjadi pada bayi umur bulan pertama dan mencapai puncak pada umur 18-40 tahun. Kelainan kulit terdiri atas eritema dam skuama yang berminyak dan agak kekuningan, batasnya agak kurang tegas.

4.      Liken Planus

 Lesi yang pruritis, erupsi popular yang dikarakteristikkan dengan warna kemerahan berbentuk polygonal, dan kadang berbatas tegas.Sering ditemukan pada permukaan fleksor dari ekstremital, genitalia dan membrane mukus.Mirip dengan reaksi mediasi imunologis. Liken planus ditandai dengan papul-papul yang mempunyai warna dan konfigurasi yang khas. Papul-papul berwarna merah biru, berskuama, dan berbentuk siku-siku.

5.      Dermatitis atopi

Peradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan. Gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler, eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal.

I.       Pengobatan

Pengobatannya adalah mengusahakan agar penderita tidak terus menggaruk karena gatal.Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antipruritus, glukokortikoid topikal atau intralesi, produk ter, atau konsultasi psikiatri.

Steroid topikal merupakan terapi pilihan karena dapat mengurangi inflamasi dan gatal sekaligus mengurangi hiperkeratosis.Karena lesinya kronis, pengobatan biasanya dilakukan dalam jangka panjang.Pada lesi yang besar dan aktif, steroid potensi sedang dapat dipakai untuk mengobati inflamasi yang akut.Sesekali oklusi dapat dilakukan untuk meningkatkan potensi dan penghantaran obat, selain itu oklusi dapat menjadi pelindung fisik dari garukan.Steroid topical potensi sedang tidak direkomendasikan pada kulit yang tipis seperti vulva, axilla, skrotum, dan wajah.Steroid topikal potensi tinggi dapat digunakan selama 3 minggu pada kulit yang tebal.

Jika tidak berhasil, dapat dicoba dengan suntikan steroid intralesi. Salep steroid dapat pula dikombinasi dengan ter, yang memiliki efek antiinflamasi. Perlu dicari dan diperhatikan kemungkinan adanya penyakit yang mendasarinya.¹ Pada lesi yang terinfeksi, dapat diberikan antibiotic topikal atau oral

Penatalaksanaan dari neurodermatitis sirkumskripta secara primer adalah menghindarkan pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus-menerus. Ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti memotong kuku pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topikal atau intralesional, atau produk-produk tar, konsultasi psikiatrik, dan mengobati pasien dengan cryoterapi, cyproheptadine, atau capsaicin.

a.         Steroid topikal

Merupakan pengobatan pilihan karena dapat mengurangi peradangan dan gatal serta perlahan-lahan menghaluskan hiperkeratosisnya.Karena lesinya kronik.Pentalaksanaannya biasanya lama.Pada lesi yang besar dan aktif, steroid potensi sedang dapat digunakan untuk mengobati inflamasi akut.Tidak direkomendasikan untuk kulit yang tipis (vulva, skrotum, axilla dan wajah). Steroid potensi kuat digunakan selama 3 minggu pada area kulit yang lebih tebal.

1.    Clobetasol

Topical steroid super poten kelas 1: menekan mitosis dan menambah sintesis protein yang mengurangi peradangan dan menyebabakan vasokonstriksi.

2.    Betamethasone dipropionate cream 0,05%.

Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler.

3.    Triamcinolone 0,025 %, 0.1%, 0.5 % or ointment

Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler.^6,9

4.    Fluocinolone cream 0.1 % or 0.05%

Topical kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel. Mempuyai sifat imonusupresif dan sifat anti peradangan.^6,9

b.         Obat oral anti anxietas dan sedasi

                               Obat oral dan anti anxietas dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien.Menurut kebuthan individual, penatalaksanaan dapat dijadwalkan setiap hari, pada ssat pasien tidur, atau keduanya.Antihistamin seperti dipenhydramine dan hidroxyzine biasa digunakan.Doxepin dan clonazepam dapat dipertimabangkan pada beberapa kasus.

c.         Agen anti pruritus

Obat oral dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan histamine secara endogen.Gatal berkurang, pasien merasa tenang atau sedative dan merangsang untuk tidur. Obat topical menstabilisasi membrane neuron dan mencegah inisiasi dan transmisi implus saraf sehingga memberi aksi anestesi lokal.

1.    Dipenhidramin,

                        Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamine.

2.    Cholorpheniramine

Bekerja sama dengan histamine atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor di pembuluh darah dan traktus respiratori.

3.    Hidroxyzine

Reseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamine diregion subkortikal system sraf pusat.

4.    Klonazepam

Untuk anxietas yang disertai pruritus.Berikatan dengan reseptor- reseptor di SSP, termasuk sistem limbik dan pembentukan retikular. Efeknya bisa dimediasi melalui reseptor GABA.¹⁰

d.        Agen imunosupresor

Tacrolimus, Mekanisme kerjanya pada liken simpleks kronik tidak diketahui. Dapat mengurangi gatal dan peradangan dengan menekan pelepasan sitokin dari sel T. juga menghambat transkripsi gen yang mengkode IL-3, IL-4, IL5, GM-CSF, dan TNF- alfa, yang semuanya terlibat dalam aktivasi sel T derajat dini. Juga dapat menghambat pelepasan mediator sel mast dan basofil kulit dan mengurangi regulasi ekspresi FCeRI pada sel langerhans.Obat dari kelas ini lebih mahal dari kortikosteroid topical.Terdapat dalam bentuk ointment dalam konsentrasi 0.03% dan 0.1%.indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil.

e.          Immunodilator

Berasal dari ascomycin, suatu bahan alami yang diproduksi oleh jamur streptomyces hygroscopicus var asmyeticus, bekerja menghambat produksi dan pelepasan sitokin inflamasi dari sel T teraktivasi secara selektif dan berikatan dengan reseptor imunofilin sitosolik makrofilin 12 (cytosolic immunophili receptor macrophilin-12).Menghambat kompleks yang menghambatkalsineurin fofatase, yang kemudian memblokir aktivasi sel T dan pelepasan sitokin.Atropi kutaneus tidak didapati pada percobaan klinis yang merupakan kelebihan terhadap kortikosteroid topical. Indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil.

J.      Prognosis

Prognosis untuk penyakit liken simpleks kronis adalah :

Ø  Lesi bisa sembuh dengan sempurna_­­­_­.

Ø  Rasa gatal dapat diatasi, likenifikasi yang ringan dan perubahan pigmentasi dapat diatasi setelah dilakukan pengobatan.

Ø  Relaps dapat terjadi, apabila dalam masa stress atau tekanan emosional yang meningkat.

Ø  Pengobatan untuk pencegahan pada stadium-stadium awal dapat membantu untuk mengurangi proses likenifikasi.

Biasanya prognosis berbeda-beda, tergantung dari kondisi pasien, apabila ada gangguan psikologis dan apabila ada penyakit lain yang menyertai. Pengobatan yang teratur dapat meringankan kondisi pasien. Penyebab utama dari gatal dapat hilang, atau dapat muncul kembali. Pencegahan pada tahap awal dapat menghambat proses penyakit ini.

K.    Kesimpulan

Neurodermatitis sirkumskripta atau juga disebut dengan liken simpleks kronik merupakan penyakit gatal-gatal lokal yang berlangsung kronik, lesi disebabkan garukan dan gosokan berulang, dengan gambaran likenifkasi berbatas tegas. umumnya mengenai orang dewasa, kebanyakan pada umur 30-50 tahun. lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria. Patofisiologi yang mendasari penyakit ini tidak diketahui tetapi mungkin melibatkan perubahan pada system saraf yang menerima dan memproses sensasi gatal.

Gatal yang berat merupakan gejala dari liken simplek kronik. Gatal bisa paroksismal, terus menerus, atau sporadik. Penggosokan dan penggarukan berulang menyebabkan terjadinya likenifikasi( penebalan kulit dengan garis-garis kulit semakin terlihat), plak yang berbatas tegas dan ekskoriasi, sedikit edematous, lambat laun eritema dan edema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal, sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas. Liken simplek kronik dapat didiagnosis banding dengan dermatitis atopi, dermatitis seboroik, dermatitis kontak alergi, dan liken planus. Terapi yang dapat diberikan pada liken simplek kronik adalah steroid topical, antiaxietas, dan antibotik topical bila sudah terjadi infeksi sekunder.

L.     Kepustakaan

1.         Wolff  K, Johnson RA. Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology  5^th ed. New York, Mc Graw Hill.

2.         Sularsito SA, Djuanda Suria. Neurodermatitis sirkumskripta. Dalam Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keempat. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta. 2006.

3.         Standar Pelayanan Medis Penyakit Kulit san Kelamin RSUP Dr.Sardjito.

4.         Hogan DJ, Mason SH. Lichen Simplex Chronicus.Diakses dariwww.emedicine.com, 20 Februari 2012.

5.         Etnawati K, Soedarmadi. 1990. Pengobatan penyakit kulit dan kelamin.Yogyakarta: Laboratorium Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FK UGM