Impetigo

Pendahuluan

            Impetigo adalah infeksi pada kulit yang disebabkan oleh bakteri. Bakteri penyebabnya dapat satu atau kedua dari Stafilokokus aureus dan Streptokokus hemolitikus B grup A. Impetigo mengenai kulit bagian atas (epidermis superfisial).

            Impetigo adalah infeksi kulit yang sering terjadi pada anak-anak. Impetigo umumnya mengenai anak usia 2-5 tahun. Impetigo terdiri dari dua jenis, yaitu impetigo krustosa (tanpa gelembung cairan, dengan krusta/keropeng/koreng) dan impetigo bulosa (dengan gelembung berisi cairan). Impetigo adalah infeksi kulit yang mudah sekali menyebar, baik dalam keluarga, tempat penitipan atau sekolah.

Epidemiologi

            Impetigo menyebar melalui kontak langsung dengan lesi (daerah kulit yang terinfeksi). Di Inggris kejadian impetigo pada anak sampai usia 4 tahun sebanyak 2,8% pertahun dan 1,6% pada anak usia 5-15 tahun. Sekitar 70% merupakan impetigo krustosa.

            Pasien dapat lebih jauh menginfeksi dirinya sendiri atau orang lain setelah menggaruk lesi. Infeksi seringkali menyebar dengan cepat pada sekolah atau tempat penitipan anak dan juga pada tempat dengan higiene yang buruk atau tempat tinggal yang padat penduduk.

Patofisiologi 
            Kira-kira 30% nares anterior dikolonisasi oleh S aureus. Beberapa individu  kolonisasi S aureus menyebabkan  episode berulang impetigo pada hidung dan bibir. Bakteri dapat menyebar dari hidung ke kulit yang sehat dalam waktu 7-14 hari, dengan lesi impetigo muncul 7-14 hari kemudian.  

            Penyebab impetigo bullous adalah gram positif, koagulase-positif, S aureus grup II, yang paling sering adalah fag tipe 71.S aureus menghasilkan eksotoksin eksfoliatif ekstraselular disebut exfoliatins A dan B. Eksotoksin S. aureus menyebabkan kehilangan adhesi sel di permukaan dermis yang menyebabkan
kulit melepuh. Salah satu target protein eksotoksin A adalah  desmoglein I yang mempertahankan adhesi sel. Molekul-molekul ini juga merupakan superantigen yang bertindak secara lokal dan mengaktifkan limfosit T. Koagulasi dapat menyebabkan toksin untuk tetap berada dalam epidermis atas dengan menghasilkan fibrin thrombi. Tidak seperti impetigo nonbulosa, impetigo bullous terjadi pada kulit utuh.

            Impetigo nonbulosa terjadi pada lebih dari 70% kasus pada anak usia<15 tahun dengan infeksi. Penyebabnya adalah S aureus.  S aureus  menghasilkan toksin bakteritoksin dari streptokokus.

            Jika seseorang terkontak orang lain (misalnya, anggota rumah tangga, teman-teman sekelas, rekan satu tim) yang kulitnya telah terinfeksi GABHS atau pembawa organisme, kulit normal seseorang dapat terkolonisasi bakteri. Setelah kulit yang sehat terkolonisasi bakteri, trauma ringan seperti lecet atau digigit serangga, bisa mengakibatkan perkembangan lesi impetigo dalam waktu 1-2 minggu.GABHS dapat dideteksi dalam hidung dan tenggorokan dalam 2-3 minggu setelah lesi berkembang, walaupun mereka tidak memiliki gejala-gejala faringitis streptococcus.Hal ini karena impetigo dan faringitis disebabkan oleh berbagai jenis bakteri. Impetigo biasanya karena strain D, sedangkan faringitis disebabkan strain A, B dan C.

Gejala klinis

Impetigo dapat timbul sendiri (primer) atau komplikasi dari kelainan lain (sekunder) baik penyakit kulit (gigitan binatang, varizela, infeksi herpes simpleks, dermatitis atopi) atau penyakit sistemik yang menurunkan kekebalan tubuh (diabetes melitus, HIV).

Impetigo bulosa

·         Vesikel (gelembung berisi cairan dengan diameter <0,5cm) yang timbul sampai bulla (gelembung berisi cairan berdiameter >0,5cm) kurang dari 1 cm pada kulit yang utuh, dengan kulit sekitar normal atau kemerahan. Pada awalnya vesikel berisi cairan yang jernih yang berubah menjadi berwarna keruh

·         Atap dari bulla pecah dan meninggalkan gambaran “collarette” pada pinggirnya. Krusta “varnishlike” terbentuk pada bagian tengah yang jika disingkirkan memperlihatkan dasar yang merah dan basah

·         Bulla yang utuh jarang ditemukan karena sangat rapuh

·         Bila impetigo menyertai kelainan kulit lainnya maka, kelainan itu dapat menyertai dermatitis atopi, varisela, gigitan binatang dan lain-lain.

·         Lesi dapat lokal atau tersebar, seringkali di wajah atau tempat lain, seperti tempat yang lembab, lipatan kulit, ketiak atau lipatan leher.

·         Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening di dekat lesi.

·         Pada bayi, lesi yang luas dapat disertai dengan gejala demam, lemah, diare. Jarang sekali disetai dengan radang paru, infeksi sendi atau tulang.

Diagnosis banding lainnya dari impetigo bulosa :

Ø  Eritema multiforme bulosa : vesikel atau bulla yang timbul dari plak (penonjolan datar di atas permukaan kulit) merah, berdiameter 1-5cm, pada daerah dalam dari alat gerak (daerah ekstensor)

Ø  Lupus eritematosa bullosa : lesi vesikel dan bula yang menyebar dapat gatal, seringkali melibatkan bagian atas badan dan daerah lengan

Ø  Pemfigus bulosa : vesikel dan bula timbul cepat dan gatal menyeluruh, dengan plak urtikaria

Ø  Herpes simplex : vesikel berkelompok dengan dasar kemerahan yang pecah menjadi lecet dan tertutup krusta, biasanya pada bibir dan kulit

Ø  Gigitan serangga : bulla dengan papul pruritus (gatal) berkelompok di daerah yang terkena gigitan

Ø  Pemfigus vulgaris : bulla yang tidak gatal, ukuran bervariasi dari 1 sampai beberapa sentimeter, muncul bertahap dan menjadi menyeluruh, lecet muncul seminggu sebelum penyembuhan dengan hiperpigmentasi (warna kulit yang lebih gelap dari sebelumnya), tidak ada jaringan parut

Ø  Sindrom steven-johnson : vesikulobulosa (lesi gelembung mulai dari vesikel sampai bulla) yang melibatkan kulit, mulut, mata dan genitalia; sariawan yang dalam degan krusta akibat perdarahan adalah gambaran khas.

Ø  Luka bakar : terdapat riwayat luka bakar derajat dua

Ø  Toxic epidermal necrolysis (TEN) : seperti sindrom steven-johnson yang diikuti pengelupasan kulit badian atas (epidermis) secara menyeluruh.

Ø  Varisela :  vesikel pada dasar kemerahan bermula di badan dan menyebar ke tangan kaki dan wajah; vesikel pecah dan membentuk krusta; lesi terdapat pada beberapa tahap (vesikel, krusta) pada saat yang sama.

Impetigo krustosa

• Awalnya berupa warna kemerahan pada kulit (makula) atau papul (penonjolan padat dengan diameter <0,5cm) yang berukuran 2-5 mm.
• Lesi papul segera menjadi menjadi vesikel atau pustul (papula yang berwarna keruh/mengandung nanah/pus) yang mudah pecah dan menjadi papul dengan keropeng/koreng berwarna kunig madu dan lengket yang berukuran <2cm dengan kemerahan minimal atau tidak ada kemerahan disekelilingnya.
• Lesi muncul pada kulit normal atau kulit yang kena trauma sebelumnya atau mengikuti kelainan kulit sebelumnya (skabies, vasisela, dermatitis atopi) dan dapat menyebar dengan cepat.
• Lesi berada sekitar hidung, mulut dan daerah tubuh yang sering terbuka (tangan dan kaki).
• Kelenjar getah bening dapat menbesar dan dapat nyeri
• Lesi juga menyebar ke daerah sekitar dengan sendirinya (autoinokulasi)
• Jika dibiarkan tidak diobati maka lesi dapat menyebar terus karena tindakan diri sendiri (digaruk lalu tangan memegang tempat lain sehingga mengenai tempat lain). Lalu dapat sembuh dengan sendirinya dalam beberapa minggu tanpa jaringan parut..
• Walaupun jarang, bengkak pada kaki dan tekanan darah tinggi dapat ditemukan pada orang dengan impetigo krustosa sebagai tanda glomerulonefritis (radang pada ginjal) akibat reaksi tubuh terhadap infeksi oleh kuman Streptokokus penyebab impetigo
• Tidak ada tanda gejala radang tenggorokan

Diagnosis banding lainnya dari impetigo krustosa adalah :

Ø  Dermatitis atopi : keluhan gatal yang berulang atau berlangsung lama (kronik) dan kulit yang kering; penebalan pada  pada lipatan kulit terutama pada dewasa (likenifikasi); pada anak seringkali melibatkan daerah wajah atau tangan bagian dalam.

Ø  Candidiasis (infeksi jamur candida) : papul merah, basah;umumnya didaerah selaput lendir atau daerah lipatan.

Ø  Dermatitis kontak : gatal pada daerah sensitif yang kontak dengan zat-zat yang mengiritasi.

Ø  Diskoid lupus eritematosa : lesi datar (plak) berbatas tegas yang mengenai sampai folikel rambut.

Ø  Ektima : lesi berkrusta yang menutupi daerah ulkus (luka dengan dasar dan dinding) dapat menetap selama beberapa minggu dan sembuh dengan jaringan parut bila infeksi sampai jaringan kulit dalam (dermis).

Ø  Herpes simplex : vesikel berkelompok dengan dasar kemerahan yang pecah menjadi lecet tertutupi oleh krusta, biasanya pada bibir dan kulit.

Ø  Gigitan serangga : terdapat papul pada daerah gigitan, dapat nyeri

Ø  Scabies : vesikel yang menyebar, kecil, terdapat terowongan, pada sela-sela jari, gatal pada malam hari.

Ø  Varisela : vesikel pada dasar kemerahan bermula di badan dan menyebar ke tangan kaki dan wajah; vesikel pecah dan membentuk krusta; lesi terdapat pada beberapa tahap (vesikel, krusta) pada saat yang sama.

Diagnosis banding lainnya secara umum dari kelainan kulit yang menyerupai impetigo dan memerlukan penanganan segera  adalah :

• Selulitis adalah infeksi pada kulit yang meluas sampai mengenai jaringan bawah kulit. Penyebab tersering adalah grup A B-hemolitic streptococus. Faktor risikonya adalah lecet pada kulit, robek pada kulit, luka bakar, kulit yang mengalami dermatitis.
• Reaksi alergi/dermatitis kontak seringkali didiagnosis selulitis. Jika terdapat gatal dan tidak terdapat nyeri tekan maka seringkali bukan selulitis.
• Erisipelas adalah bentuk infeksi permukaan dari selulutis.
• Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) adalah kelainan kulit dengan gelembung-gelembung (vesikel-bulla) yang disebabkan oleh toksin/racun yang dihasilkan bakteri Stafilokokus aureus.
• Necroticing fasciitis adalah infeksi jaringan lunak yang progesif yang ditandai dengan nekrosis (kematian jaringan) dari jaringan bawah kulit.

	Nyeri tekan	Demam	Krusta, eksudat	Gejala sistemik	HR ↑,  BP↓	Gejala lain
Selulitis	+/-	+/-	+/-	+/-	-
Erisipelas	+	+/-	+/-	+	+/-	Batas tegas
Impetigo	-	+/-	++	-	-	Dapat berupa bullae
SSSS	+	+	++	+/-	+/-
Necrotising fasciitis	++	+	+/-	++	++	Dapat disertai penurunan trombosit (trombositopenia)
Reaksi alergi/dermatitis kontak	-	+/-	-	-	-	Kadangkala gatal,dapat terlihat gigitan serangga

Pemeriksaan Laboratorium:

Ø  Impetigo biasanya didiagnosis berdasarkan pemeriksaan klinis

Ø  Urinalis dibutuhkan untuk mengevalusi glomenulonefritis akut poststreptokokal jika terjadi onset bengkak dan hipertensi. Hematuria, proteinuria seebagai indikator keterlibatan renal.

Ø  Laboratorium rutin: pada pemeriksaan darah rutin, lekositosis ringan hanya ditemukan pada 50% kasus pasien dengan impetigo.

Ø  Pemeriksaan imunologis: pada impetigo yang disebabkan oleh streptococcus dapat ditemukan peningkatan kadar anti deoksiribonuklease (anti DNAse) B antibody.

Ø  Pemeriksaan mikrobiologis

            Eksudat yang diambil di bagian bawah krusta dan cairan yang berasal dari bulla dapat dikultur dan dilakukan tes sensititas. Hasil kultur bisa memperlihatkan S. pyogenes, S. aureus atau keduanya. Tes sensitivitas antibiotic dilakukan untuk mengisolasi metisilin resistar.S. aureus (MRSA) serta membantu dalam pemberian antibiotic yang sesuai.Pewarnaan gram pada eksudat memberikan hasil gram positif.

Ø  Kultur bakteri

            Pada blood agar koloni kuman mengalami hemolisis dan memperlihatkan daerah yang hemolisis di sekitarnya meskipun dengan blood agar telah cukup untuk isolasi kuman, manitol salt agar atau medium Baierd-Parker egg Yolk-tellurite direkomendasikan jika lesi juga terkontaminasi oleh organism lain. Kemampuan untuk mengkoagulasi plasma adalah tes paling penting dalam mengidentifikasi S. aureus. Pada sheep blood agar, S. pyogenes membentuk koloni kecil dengan daerah hemolisis disekelilingnya. Streptococcus dapat dibedakan dari Staphylokokkus dengan tes katalase.Streptococcus memberikan hasil yang negative.

Ø  Penemuan histopatologis

            Impetigo bulosa dengan atau tanpa adanya sel inflamasi pada bula. Terdapat infiltrate polimorfi dalam dermis atas serta akantolisis pada lapisan granular. Impetigo nonbulosa terdapat serum kering diatas epidermis.Kokus gram positif juga dapat terlihat.Spongiosis epidermal dan adanya infiltrasi dermal berat dengan neutrofil dan sel limfosit.

Pengobatan

            Tujuan pengobatan impetigo adalah menghilangkan rasa tidak nyaman dan memperbaiki kosmetik dari lesi impetigo, mencegah penyebaran infeksi ke orang lain dan mencegah kekambuhan.

            Pengobatan harus efektif, tidak mahal dan memiliki sedikit efek samping. Antibiotik topikal (lokal) menguntungkan karena hanya diberikan pada kulit yang terinfeksi sehingga meminimalkan efek samping. Kadangkala antibiotik topikal dapat menyebabkan reaksi sensitifitas pada kulit orang-orang tertentu.

            Pada lesi yang terlokalisir maka pemberian antibiotik topikal diutamakan. Karena antibiotik topikal sama efektifnya dengan antibiotik oral. Pilihan antibiotik topikal adalah mupirocin 2% atau asam fusidat. Antibiotik oral disimpan untuk kasus dimana pasien sensitif terhadap antibiotik topikal, lesi lebih luas atau dengan penyakit penyerta yang berat. Penggunaan disinfektan topikal tidak direkomendasikan dalam pengobatan impetigo.

            Obat topikal yang diberikan mupirocin 2% diberikan di kulit yang terinfeksi 3x sehari selama tiga sampai lima hari. Antibiotik oral yang dapat diberikan adalah Amoxicillin dengan asam klavulanat; cefuroxime; cephalexin; dicloxacillin; atau eritromicin selama 10 hari.

Pengobatan penunjang adalah :

Ø  Menghilangkan krusta dengan cara mandikan anak selama 20-30 menit, disertai mengelupaskan krusta dengan handuk basah

Ø  Mencegah anak untuk menggaruk daerah lecet. Dapat dengan menutup daerah yang lecet dengan perban tahan air dan memotong kuku anak

Ø  Lanjutkan pengobatan sampai semua luka lecet sembuh

Dengan pengobatan antibiotik selama 24 jam maka infeksi sudah tidak menyebar dan anak dapat masuk sekolah atau bertemu dengan teman-temannya. Untuk mencegah impetigo dapat dilakukan :

Ø  Mandi teratur dengan sabun dan air (sabun antiseptik dapat digunakan, namun dapat mengiritasi pada sebagian kulit orang yang kulit sensitif)

Ø  Higiene yang baik, mencakup cuci tangan teratur, menjaga kuku jari tetap pendek dan bersih

Ø  Jauhkan diri dari orang dengan impetigo

Ø  Orang yang kontak dengan orang yang terkena impetigo segera mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

Ø  Cuci pakaian, handuk dan sprei dari anak dengan impetigo terpisah dari yang lainnya. Cuci dengan air panas dan keringkan di bawah sinar matahari atau pengering yang panas. Mainan yang dipakai dapat dicuci dengan disinfektan.

Ø  Gunakan sarung tangan saat mengoleskan antibiotik topikal di tempat yang terinfeksi dan cuci tangan setelah itu

Kunjungan ke ulang ke dokter dilakukan bila :

Ø  Lesi impetigo menyebar lebih luas setelah pengobatan

Ø  Anak menjadi tidak sehat; misalnya disertai demam

Impetigo sangat menular dan dapat dengan mudah menyebar ke orang lain karena itu penting untuk diingat bahwa pencegahan anak untuk menggaruk luka sangat penting, anak dapat kembali beraktivitas setelah 24 jam pengobatan dan semua luka/ lecet sudah ditutup (dengan kasa), lanjutkan pengobatan sampai semua lesi hilang, dan jangan lupa untuk mengelupaskan krusta walaupun anak dalam pengobatan sekalipun.

Komplikasi

Impetigo bulosa:

Ø  Selulitis, limfangitis, bakteriemia, arthritis septic, dan septicemia

Ø  Toksin eksfoliatif yang diabsorbsi akan masuk kedalam pembuluh darah dapat menyebabkan Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS). Ini sering terjadi pada anak yang antibodinya untuk melawan toksin tidak berkembang.

Impetigo non bulosa :

Ø  GNF akut yang terjadi pada 2-5% impetigo akibat infeksi S aureus dan GABHS

Ø  Infeksi yang lebih dalam seperti ektima

Dapat pula terjadi komplikasi sepsis, artritis, osteomielitis, pneumonia ataustaphylacoccal scalded skin syndrome.

Prognosis

            Secara umum prognosis dari penyakit ini adalah baik jika dilakukan pengobatan yang teratur, meskipun dapat pula komplikasi sistemik seperti glomerulonefritis dan lain-lain. Lesi mengalami perbaikan setelah 7-10 hari pengobatan.

Kepustakaan

1.      Wolff  K, Johnson RA. Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology  5^th ed. New York, Mc Graw Hill.

2.      Djuanda, Adhi.2009. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi ke-5. Jakarta: FK UI

3.      Standar Pelayanan Medis Penyakit Kulit san Kelamin RSUP Dr.Sardjito.